!!!!"#$%&"'$(')#$* (+,-./0+/+01+2*34, * # * *95*:5/+:5/00352*/-/302/4%4;9+6:5* * * * * * * * * *

Transkriptio

1 !!!!"#$%&"'$(')#$ (+,-./0+/ , # :5/+:5/00352/-/302/4%4;9+6:5 #-,<5/40:02/ =0./ ,55652 A-..0B594<55,5 D-06/ /=01>/+/>>2C

2 AALTO-YLIOPISTO PERUSTIETEIDEN KORKEAKOULU PL 11000, Aalto DIPLOMITYÖN TIIVISTELMÄ Tekijä: Jussi Kajovaara Työn nimi: Turvatoimintoanalyysi yliopistollisen sairaalan lääkehoidon riskienhallinnassa Tutkinto-ohjelma: Teknillinen fysiikka ja matematiikka Pääaine: Systeemi- ja operaatiotutkimus Koodi: Mat-2 Valvoja: Prof. Ahti Salo Ohjaaja: DI Mika Pyyhtiä Tiivistelmä: Sairaaloissa tapahtuvista hoitovirheistä noin puolet aiheutuu lääkehoidossa. Suomessa lääkehoidossa tapahtuvista virheistä on alettu raportoida 2000-luvun aikana. Raportointikulttuuri on siis vielä kehityksensä alkuvaiheessa. Suomalaisissa sairaaloissa laajasti käytössä oleva HaiProjärjestelmä asettaa tällä hetkellä rajoituksia turvallisuuskulttuurin kehittymiselle. Järjestelmä on jäänyt ominaisuuksiltaan jälkeen niin raportin tekijän kuin raporttien käsittelijän ja tulkitsijankin näkökulmasta. Esittelen tässä työssä, miten HaiPro-järjestelmää hyödynnetään tällä hetkellä Kuopion yliopistollisen sairaalan kahdella kirurgisella osastolla. Tämän jälkeen esittelen raportointi- ja tilastointimenetelmän, jota kutsun nimellä turvatoimintoanalyysi. Turvatoimintoanalyysin tarkoitus on nostaa lääkehoidon turvallisuuskulttuuri ja turvallisuuden johtaminen nykyistä korkeammalle tasolle. Turvatoimintoanalyysin vaiheet ovat seuraavat: lääkehoidon prosessin riittävän tarkka kuvaaminen, sovitun kynnyksen ylittävistä virheistä raportointi mobiilisovellusta käyttäen, kertyvän datan automatisoitu käsittely ja lääkehoitoprosessin luotettavuuden määrittäminen. Jaottelen HaiPro-järjestelmällä kerätyn poikkeamatiedon turvatoimintoanalyysin pohjana olevan prosessikuvauksen mukaisesti ja esittelen, miten jo tällä hetkellä raportoitavasta tiedosta saadaan HaiPro-järjestelmän tuottamaa katsausta tarkempi tilannekuva. Olemassa oleva raportointidata ei mahdollista turvatoimintoanalyysin soveltamista tämän laajemmin. Esitän analyysin loput ominaisuudet simuloitua raportointidataa käyttäen. Turvatoimintoanalyysin täysimääräisen hyödyntämisen seuraava vaihe on nopean ja helppokäyttöisen mobiilisovelluksen kehittäminen lääkehoitoa suorittavien hoitajien käyttöön. Turvatoimintoanalyysin lopputuloksena saadaan reaaliajassa muiden yksiköiden kanssa vertailukelpoista tietoa lääkehoitoprosessin luotettavuudesta sekä mahdollisista ongelmakohdista. Parhaiden käytäntöjen systemaattinen levittäminen yli yksikkörajojen mahdollistuu, kun käytäntöjen luotettavuudesta saadaan vertailukelpoista tietoa. Päivämäärä: Kieli: suomi Sivumäärä: 87 Avainsanat: riskienhallinta, riskianalyysi, lääkehoito, turvatoiminto

3 AALTO UNIVERSITY SCHOOL OF SCIENCE P.O. BOX 11000, Aalto ABSTRACT OF MASTER S THESIS Author: Jussi Kajovaara Title of thesis: Safety Control Analysis in Risk Analysis of Medication in University Hospital Degree Programme: Engineering Physics and Mathematics Major subject: Systems and Operations Research Code: Mat-2 Supervisor: Prof. Ahti Salo Advisor: M.Sc. Mika Pyyhtiä Abstract: Half of the malpractices in hospitals are different kinds of medication errors. In Finland reporting of the malpractices has started in the beginning of the 2000s but the reporting culture is still in its early stages. In the Finnish hospitals the most common reporting system is called HaiPro. The oldfashioned system limits the development of the safety culture from the viewpoint of both the reporter and the recipient. In this master s thesis I demonstrate how the HaiPro reporting system is used in the surgery department in Kuopio University Hospital. I also introduce the reporting and statistical system I call the Safety Function Analysis. The purpose of the safety function analysis is to improve the safety culture and the leading of safety to the next level in the field of medication. The safety function analysis consists of the following stages: Creating detailed enough a process description of medication, mobile reporting of every slip that crosses the decided reporting threshold, automated analysis of the data and finally quantifying the reliability of the process. I illustrate the HaiPro data using the detailed process description which shows that the better analysis is available even using the old data. Existing HaiPro data does not make it possible to go deeper with the safety function analysis so the remaining features of the safety function analysis are demonstrated using simulated data. The next stage of the implementation of the safety function analysis is to develop a quick and simple mobile application to be used by nurses and doctors working with medication. The final result of the safety function analysis is the real time data that is comparable beyond different departments. When comparable information on the reliability of the different processes is obtained it will also become possible to spread the best practices beyond department limits. Date: Language: Finnish Number of pages: 87 Keywords: risk management, riski analysis, medication, safety control

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

5 )#"+,-( " #$%&'()$!!" +,-./-0(%'11-()'!#'!,-./-'('122.-!133/0%$-&$..'!!4 WCU N')B'!Y!"&&)'$)!Y!"ZZB[R$'#$(N$)[))'YN')B'[YR!""'Y#!!CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC\ WCW O'N!Y$D!')O!!#'DSB)[#N')B'[YR!""'YY!))!CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCV WC] N')B'[YR!""'Y#!O!!)!YB[)BS))!'N!!"!))!CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC^ WC\ (N$)[))'BSO!SB)[#CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC_ WCV ($'BB[!D!#"ZZB[R$'#$(N$)[))'))!CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC_!"#"$ %&&'()+,-(''./0(+)/12/,-2)-(3)(1"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""14!"#"! 5-(''./0/(60-()7+).31'&+()).61""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1$8!"#"9 5-(''./0/)(.)-:.31;<=3)&0(3.31"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1$8 WC^ G)27A)72.=1H;/)IJE1K.A;3(L7.1""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1$!!">"M N('/,77/3/6+(1""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1$9!">"# K/,/;)70/,77/3/6+(1"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1$9!">"> O772(+/3/6+(1""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1$9!">"P 5-).3)(//6(+).31-3Q.60(.31/3/6+(1"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1$9!">"R S-TI)(.1U/3/6+(1"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1$M!">"4 V6-W/61)2(QQ.21)--61""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1$M!">"$8 N/'/X(.31X//2/)(6/3).(=.31+.6X()+2;0&1""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1$#!">"$$ G/E.)1E73A)(-31/3/6+(+1""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1$# 5 /6$7-$(!21-$7-.)$11-.0(!.'-,''1'(!133/0%$-&$(!,-./-'('122.-! )3113!%0)/0113!!"8 ]CU B$R?[$)!)#$#CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCUa ]CW #S#B'DSB)[Y#$#[S##!D'Y[YCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCU_ ]C] "ZZB[R$'?$Y(N$)[))'CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCUb ]C\ #&`B!"S#A!D[Y[#["DZ#CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCUb ]CV N')B'[YR!""'YY!YR!!)#[[#"ZZB[R$'?$))!CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCWU 9"#"$ %&&'.;-()-,2-+.++(31-3Q.60/'-;=/)1"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1!$ ]C^ "ZZB[R$'?$Y$YY')#SD')#!#SB[O!#BZ&#ZYY`#CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCW\ ]Ca #'[?$YR&`?&Y#ZD'Y[YCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCW^ ]C_ #'"!)#$A[YR&`?&Y#ZD'Y[YCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCWa 4 )6,9')$-:-()$'('122.-!!55 \CU #SNO!#$'D'Y#$!Y!"&&)'YBZ)'##[[#CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC]^ M"$"$ (1"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""19> M"$"! (31)(6/)1"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""19> \CUCWCU #40<4//-/065CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC]^ \CUCWCW [0%/40<4//-/065CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC]^ \CUCWC] [0%/40<4//-/5=5;/-:5CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC]a M"$" (31)/X-().1"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""19P M"$"M K-(0.3,(=.1""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""19R M"$"# G/E.)1W/22(.2Y1W/22(.21E73A)(-31:/1+/E.)1E73A)(-31"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""19R M"$"> K72X/)-(0(3)-1""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""19R M"$"P?/,-2)-(3)('33+1""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""194 M"$"R J3;(0(66(3.31X(2;.1"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""194 \CW #SNO!#$'D'Y#$!Y!"&&)'Y#SYYS)"SOS#A!#'"!)#$A[Y[)'##ZD'Y[YCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC\X M"!"$ (31)-(0.3,().(=.31) X7)1""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1M8

6 \CWCUCU (, /40:+2=0/ /+//5<--.CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC\X M"!"! K72X/)-(0(3)-:.31) X7)1"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1M8 \CWCWCU!F.46--//02+253/00<0.--.c2dCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC\X \CWCWCW )-;/ /00<0.--.CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC\X \CWCWC] "-4/+//5<--.c,dCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC\U \CWCWC\ D--/43.+//-,<5/40:02/ /+//5< CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC\U M"!"9?(+'(/3/6+(31) X7)1""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1M$ \CWC]CU #-,< / /0CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC\U \CU #SNO!#$'D'Y#$!Y!"&&)'YO!'R[[#CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC\W M"$"$ ('7X/7'+.31)/2'.3)/0(3.31"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1M! M"$"! K72X/)-(0(3)-:.31)(.=-+)/0(3.31""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1M! M"$"9?/,-2)-(3)('33'+.310&&2())&0(3.31"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1M! M"$"# K(6/+)-(33(31/6-())/0(3.31"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1M9 M"$"> K(6/+)-:.31;<=3)&0(3.31""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1M9 M"$"P N//2/)(6/3).(=.31'/2)-())/0(3.31/+(/3)73)(:-()/1;<=3)&.31""""""""""""""""""""""""""""""1M9 ; )6,9')$-:-()$'('122.-(!.$901)':-(0(!/6$7-$(!21-$7-.)$11-.0(!.'-,''1'(!133/0%$-&$..'!!44 VCU #SNO!#$'D'Y#$!Y!"&&)'Y)$O["#!D'Y[Y"ZZB[R$'?$YN')B'!Y!"&&)''YCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC\\ #"$"$ ('//X(-31)/2'.3)/0(3.31""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1MM #"$"! K72X/)-(0(3)-:.31)(.=-+)/0(3.31""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1M> #"$"9 Z.2)3..31@/(52-I=/)/31.+())&0(3.3177))/1,2-+.++('7X/7+)/1;<=3)&.31""""1MP #"$"M?/,-2)-(3)('33'+.310&&2())&0(3.31"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1#9 #"$"# K72X/)-(0(3)-/3/6+(3127)((3()1""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1#9 #"$">?/,-2)-(3)(:&2:.+).60&31077)-+)/2,..)1""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1>9 < 7$%&-()'!!<= ^CU #S"$)#[Y!Y!"&)$'Y#'CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC^b ^CW A$R#$(ZZ#`B)[#A!B[R'#&)[R?$#SB)[#CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCaX >"!"$ N/+)7731:/1X/6X-33/31.2())&0(3.31"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1P8 >"!"! %(3:/-2Q/3(+//)(-31)<'7-20/31,(.3.3)&0(3.31"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1P$ >"!"9 5-(''./0(.3167-'()).671X/+)//0//31,2-+.++('7X/7+)/1""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1P! >"!"M 5-(''./0/)(.)-'/33/31).;-''//0,(1;<=3)&0(3.31"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1P! >"!"# 5-+()((X(+.31)(.=-31;7-0(-(0(3.31"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1P9 >"!"> K72X/66(+77+)/+-31'-3'2.)(+-(3)(1"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1P9 >"!"P?(+'(/3/6+(+)&1.3)(+)&1-W:.')((X(+.0,(1""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1P9 >"!"R D+().)&&31)72X/66(+77+)/+-1'X/6()/)((X(+.+)(1"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1PM >"!"4 5-(''./0/=/)/+)/1X.2)/(67'.6,-(+)/1"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1PM >"!"$8 C-3(+).)//31)-(0(X(00/)1'&)&33<)1"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1P# >"!"$$ Z-3'2.)(+-(=//312(+'(.3;/66(3)//316(())X&)1'&+())..)1"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1P# >"!"$ ('7X/7+1X/+)//0//31'&)&3)<&1"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1P> >"!"$M (31077)-+;(+)-2(/1;/X/(33-66(+.'+(1"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1PP >"!"$# K(.=-))/0(+.31:/1)(.=-31X/2/+)-(33(31++).0/)(+-(3)(1""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1PP >"!"$> 5(.3.33.)&&31'-,(-(3)(X(2;..312(+'(&1""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1PR >"!"$P Z&)&3)<:.31;).3&(+)&0(3.31-2Q/3(+//)(-(=.312/:/,(33-(++/1""""""""""""""""""""""""""1PR >"!"$R C&&2().)&&31'+(+.6()).(3.312/,-2)-(3)('33+1"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1P4 >"!"!8 N(2/3-0/(+X//)(07+).31)&))&0(3.31"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1R8 8 #')/$)6)/-:6./$%)00)!!>" acu B$NN["!!#'$#CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC_U acw #SNO!""')SS?[YA!"!!?SY)SR?[CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC_U ac] SS?[YN!($N#$'Y#'BS"##SSN'YO!'BS#SB)[#BZ&#ZYY`))ZCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC_U ac\ D$e''"'N!($N#$'YY'Y[?S#CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC_W

7 acv ac^ R[YB'"`BSYY!YD$#'O!!#'$Y&""Z('#ZD'Y[YCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC_W [N'""')[Y#SNO!""')SS)$)!)#$YR&`?&#CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC_W > 9--))00)!!>5

8 . /0&123,0( )-4:+..5 ;401+//5<0./5.50,5565=4/0650./ ; //-<5./5 ;50//5/5=5;/-:5./5 94;/-<52 <535<52 ;50/52C R50//5/5=5;/-:0+2 50;+-//5:5/ 60.>;40/43-./ / 4<5/ <-4.0/ :0695,10 +-,45C #-/30:-./+2 :-% ::5./ WXX : ,45 < >>./+//>% <0..>C & ::0./> )-4:+..5 /5=5;/-<0./5 ;40142 ;50//5/5=5;/-:0./5 42 6>>30/8.<0,;+f#R"WXUVgCA /-/30:-./+2: <>60.+./0;40/4% <0,;+/5=5;/ :: =4/ G 95 2>0./> =-46+/ 42 6>>30/8.=403% 3+5:05f)0=465%B5-==0WXXbgC N0.30+2;56602/ =, ;/5:0./5C$ ,0.30+2% ;56602/5542, /+3+:02+2C(+,02/+0.+./0,0.302fNg595/+66552:-414.% /-<52346:+2/+309>28;/+0.<503-/-3.+25!!!!!!!!!!!!!! G 94..5)0 +.0//>>, ,04/5 9>,9+./8.6-<-665 0C O5./55<5./0"0 <5./ ,042 /41+22>3@0.88//> 95 h0 3-< ,042 /4/+-/-:0.+./5 50;+-/-<05.+-,5-3.05fB5=652ij5,,0J3Ub_Ug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

9 />G 940/5 =, /5 <5./55<5 +0 <40 /> /, C #> A42302 =, >66> /5=5;/-2++2 =4033+5:52 50;+-//5:55 64==-/-64./5 /50 64==-/ < ,< ,0 =, =-460.% #-,<5/40:02/ > /5,35./ /+/ :552 =, /5 <5./55% <52 <503-/-.=00,02-634= >><0> ) % /--..5G ;02.066> 42 :5; <503-//55C /5=5;/-:0+2 /4% :>>,> /065./4660./ G 3-/+2 6>>3+;40/4G =, ;+-/-2-/ =4033+5:5 < ;/55 94; = /5 64==-/ C ) , //88 5,<040% :552.0/>,0.30>G94665=, /--/06552G >>46+=, /5<5.% <>2, ,--//53-<55<53<52/0/5/00< G94235<503-/-3.+/;+095.% /-<5/ =, ,0.30+2;56602/552C! ==-/ : % :52356/50./+2=, <+,/ =402+2G :525652=,4.+..0/ #+,<+81+2; <55,5/5=5;/-:0+2,5=4,/402/0 P4==552 fb2--//065 8:C WXXag :-3552 M# /+,<+81+2; /40% : ; / /+6/5<5Q :0/+2 /0+14/ /0 344/ G : =565-/+%G /-/30:-.% /-.9>,9+./+6:> :0/ :50.+/ <5./55<5/ 4=0/ 6+<0/+/>>2C ) % 95 /+,<+81+2; ,0650./+2,5=4,/402/09>,9+./+6:0+260.>>2/8: //>>02/+E,402/0:5;14660% /+:55//0./5.+6<0//>:0./>C # :02+2 <55,5/5=5;/-:0./5 9+./+6:>66+C +.0/+66>>2 /88=0660.0::>/, :+2+/+6:>/ 95 6>>3+;40142,0.% 30+2; ;55./++/G :023> 9>63++2 =52+-1-/552 /-,<5/40:02/ C ;++/.+3> 64==-/ /5<5// <-/C"4= /+66>>2 B-4= % 4=0./ , >>3+; <5/, :+2+/+6:>/G W

10 /+;/><>2, /065G.+3> +.0//>> <50;/4+;/ O-4225WXX_3+,>/ /42=+,-./++665=4/065./-,< <55,5/5=5;/-% f?4-=0 WXXbgC (4600// /-. =4/065./-,< //5 34;/ / /-- 6>>3+; >3.0 : /+,<+81+2; % >8/+//>% <>3.0C#-,<5/40:02/ =8,300/5,945:5524=/0: /5.5=502423>8//>% 9>8./><> ,>/ /42,00//><881+2<>6066+C A5/ ;0//>: : =4/065./-,< /,5/+% E0566+#+,< ;8<02< /4.f#R"g/4/+-//55:420<-4/0.+2(4/065./-,% < //5/ P4;9+6:52G94235=>>:>>,>42=-460//55=4/06552;40/442600/% /8<>/3-46+:5/95;50//5/5=5;/-:5/<-41+2WXUU/5.4./5<-4/++2WXWX:+22+.%.>C C)+25<-665<401552/+;1>=+,-./+6/-95,5/ =4/065.<5; <>;+2/>:0.+3.0C $F9+3/00<0.+2, <-665 /-,< /5.4./5 3-./522-./+; <-43.0/0230:02+2<401552/+;1>;5660/-./0C ]