Itsetuhoisuuden arviointi ja itsetuhoisen nuoren kohtaaminen päivystystilanteessa

Transkriptio

1 Itsetuhoisuuden arviointi ja itsetuhoisen nuoren kohtaaminen päivystystilanteessa Mielenterveysseura Laura Suomalainen Ylilääkäri HYKS Psykiatria Nuorisopsykiatrian linja, Polikliiniset palvelut

2 Itsemurha on maailmanlaajuisesti yleisin kuolinsyy vuotiaiden keskuudessa ( WHO 2014) Suomessa itsemurhakuolleisuus on vähentynyt vuodesta %, mutta on edelleen kansainvälisesti arvioituna suuri Itsemurha-ajatukset tytöillä yleisempiä, mutta itsemurhista poikien kuolemia 75-80%

3 Itsetuhoisuus nuorisopsykiatrisessa erikoissairaanhoidossa Itsetuhoisuuden ja itsemurhayritysten yleisyys lisääntyy nuoruusiässä ja on melko tavallista psykiatrisessa hoidossa olevilla nuorilla mutta Vain alle neljännes itsemurhan tehneistä ja noin puolet itsemurhaa yrittäneistä nuorista on saanut edeltävästi psykiatrista hoitoa

4 Korkean riskin potilaiden kanssa työskennellessä itsemurhayritysten ja itsemurhan jälkihoito ovat väistämätön osa kliinistä arkea Jokaiselle potilaalle turvasuunnitelma Itsemurhatilanteessa myös työntekijät ovat uhreja Poliklinikoille käyttöön itsemurhan jälkihoitosuunnitelma, jossa fokus työntekijöiden tuessa, ei syyllisten etsimisessä

5 TURVASUUNNITELMA A.YMPÄRISTÖN TEKEMINEN TURVALLISEKSI (esimerkiksi lääkkeiden säilyttäminen asianmukaisesti, riitatilanteesta poistuminen) B. ONGELMIEN KEHITTYMISEN VAROMERKKEJÄ C. MITEN VOIN ITSE PARANTAA OLOANI D. KENEN PUOLEEN VOIN KÄÄNTYÄ Aikuiset, joilta voin pyytää apua Aikuiset koulussa, joilta voin pyytää apua: Terveydenhoitaja: puh: Tavattavissa koululla: Koululääkäri: puh: Tavattavissa koululla: Kuolukuraattori: puh: Tavattavissa koululla: Luokanvalvoja: Poliklinikan työntekijät, joilta voin pyytää apua Terveyskeskuspäivystys Yöpäivystys Sosiaali-ja kriisipäivystys Suunnitelma laadittu: Aika Paikka

6 Mayo Clinic: Teen Suicide Prevention

7 Itsetuhoisuus jatkumona=tunnistaminen Aikaisemmat itsemurhayritykset lisäävät itsemurhan riskiä merkittävästi Suurin osa itsemurhan tehneistä nuorista on aikaisemmin uhannut itsemurhalla tai puhunut siitä lähipiirilleen Kolmannes itsemurhan tehneistä on yrittänyt itsemurhaa aikaisemmin.

8 Itsetuhoisuus jatkumona Itsemurha-ajatukset ovat itsemurhayritysten ja itsemurhien riskitekijöitä vaikka Nuoren itsetuhoajatusten tavoitteena ei välttämättä ole kuolema, vaan halu päästä eroon sietämättömästä olotilasta

9 Itsetuhoiset ajatukset Toistuvat itsemurha-ajatukset ja teot ovat merkki siitä, että nuori voi pahoin ja nuoren kehitys on häiriintynyt Pahoinvointi heijastuu nuoren toimintakykyyn koulusuoritukset keskittymisvaikeudet ihmissuhteiden ylläpito uni, ravitsemus päihteet Ajatukset viestittävät neuvottomuutta, keinottomuutta ja toivottomuutta. Jos ajatuksiin liittyy voimakas kuoleman halu tai itsemurhasuunnitelma, on nuori vaarassa yrittää itsemurhaa

10 Itsemurha-ajatusten ja itsetuhoisen käyttäytymisen riskin arvioiminen usten ja itsetuhoisen käyttäytymisen riskin arvioiminen Itseä vahingoittava käyttäytyminen ilman itsemurhaintentiota Viiltely, ihon polttaminen, pään tai nyrkin seinään hakkaaminen Epäsuora itsetuhoinen käyttäytyminen Pitkäaikaisen sairaudenhoidon laiminlyönti, riskialtis käyttäytyminen, kuten päihteiden käyttö tai runsaat seksikumppanit Epäspesifiset kuoleman toiveet Olisi ehkä helpompaa olla kuollut En jaksa enää elää Epäspesifiset itsemurha-ajatukset ilman intentiota Haluan kuolla Voisin tehdä itsemurhan Itsemurha-ajatukset ja itsemurhaintentio Aion tappaa itseni ottamalla yliannosuksen minulle määrättyjä lääkkeitä Itsemurhayritys jossa mukana itsemurhaintentio Kartoita myös keskeytyneet ja/tai keskeytetyt aikaisemmat yritykset Lääkkeiden yliannostus, hukuttautumisyritys, hirttäytymisyritys, korkealta paikalta hyppääminen, itsen vahingoittaminen itsemurhatarkoituksessa

11 Nuoren itsemurhayritys =hätähuuto Suurin osa nuorten itsemurhayrityksistä on impulsiivisia ja iso osa yrityksistä tehdään päihtyneenä Epämääräinen ja lieväkin itsemurhayritys on aina vakava viesti siitä, ettei nuori ole hallinnut yllykkeitään keinottomuus Itsemurhayritys tulee aina ottaa vakavasti potilaan kokemus vaarallisuudesta voi olla epärealistinen

12 Itsetuhoisuuden riski Itsemurhan vaarasta viestivät aiemmat itsemurhayritykset, itsemurhasta puhuminen ja vakava masennus Myös muut mielenterveysoireet altistavat itsetuhoiselle oireilulle persoonallisuushäiriöt/ tunnesäätelyn pulmat Epävakaan persoonallisuushäiriödiagnoosin saaneista noin 10% tekee itsemurhan. ahdistuneisuus käytöshäiriöt psykoottisuus päihdehäiriöt

13 Itsetuhoisuus psykiatrisen hoidon piirissä olevilla nuorilla Masennus Masennustilan vaikeusasteen arviointi ensimmäistä kertaa elämässä esiintyvän masennustilan ja toistuvan depression erottaminen! toivottomuus, näköalattomuus, anhedonia Itsekritiikki, syyllisyys, häpeä Toimintakyvyn kapeutuminen Masennuksen vuoksi hoitoa hakevista moni kärsii samanaikaisesti myös jostakin muusta psyykkisestä oireyhtymästä ahdistuneisuushäiröt persoonallisuushäiriöt ( aikuisväestössä noin puolet) päihdehäiriöt

14 Itsetuhoisuus psykiatrisen hoidon piirissä olevilla nuorilla Kokonaisoireilun taso on osoitettu olevan hyvin korkea nuorilla, joilla on tunnesäätelyhäiriötä tai muita persoonallisuushäiriön piirteitä: epävakaa, estynyt, epäsosiaalinen ja epäluuloinen persoonallisuushäiriö 85%:lla itsetuhoisuutta

15 Persoonallisuushäiriöt nuoruusiässä Tavallisin epävakaa persoonallisuushäiriö Persoonallisuushäiriöiden yleisyydeksi nuorilla on arvioitu noin 5 15% Jopa noin 40%:n psykiatrisessa avohoidossa olevista nuorista on arvioitu täyttävän jonkin persoonallisuushäiriön kriteerit Osastohoidossa vastaava luku on eri tutkimuksissa ollut 64-75%. Luvut ovat samankaltaisia kuin aikuisilla =Tunnesäätelyn pulmat tyypillisiä

16 Itsetuhoisuus päivystyksellisesti Itsetuhoajatuksista tulee aina kysyä suoraan, avoimesti ja tuomitsematta Kysyminen ei lisää itsetuhoisuuden riskiä Kaikkiin viittauksiin itsemurhasta tulee suhtautua vakavasti Häpeän ja syyllisyyden tunteiden vuoksi nuoret voivat vältellä kertomasta itsetuhoisuudestaan Itsemurhayrityksen tehneet tulee aina ohjata erikoisairaanhoidon arvioon päivystyksellisesti tai kiireellisenä mikäli ei aikaisempaa psykiatrista hoitoa

17 Itsetuhoisuus päivystyksellisesti Itsemurhateon arviointi Oliko teon tavoitteena kuolemantoive? ymmärtääkö nuori että teko olisi voinut johtaa kuolemaan? Oliko tavoitteena saada helpotusta pahaan oloon? Onko edelleen halu kuolla olemassa?

18 Itsetuhoisuuden arviointi: reagointia sietämättömään elämäntilanteeseen? seksuaalinen hyväksikäyttö koulukiusaaminen seurustelusuhteen katkeaminen muut loukkaukset, hylätyksi tulemisen kokemukset ystävyyssuhteissa menetykset, rahalliset vaikeudet huonot kotiolot, esimerkiksi vanhempien päihdeongelma

19 Itsetuhoisuuden arviointi: ITSETUHOISUUS JATKUMONA Ajankohtaisten ja aikaisempien itsemurha-ajatusten ja tekojen kartoittaminen Itsemurha-ajatusten vakavuus aikaisemmat itsetuhoiset ajatukset ja teot, sekä epäsuora itsetuhoisuus vaikuttavat ajankohtaisen tilanteen vakavuuteen Viiltely? Onko toistuvaa? Aikaisemmat itsemurha-yritykset ( myös keskeytetyt) VARHAINEN TUNNISTAMINEN JA PUUTTUMINEN

20 Johdonmukaisen itsetuhoisuuden arvioimisen ydinasioita Ajankohtainen kuormitus Mielenterveyden häiriöt ja ongelmat Nykyinen ja aikaisempi toimintakyky Perhetilanne Ristiriidat kaverisuhteissa Kriisit seurustelusuhteissa Sairastuminen Taloudelliset menetykset Masennus Kaksisuuntainen mielialahäiriö Runsas päihteidenkäyttö psykoottisuus Tunnesäätelyn vaikeudet Koulumenestys Harrastukset Muutokset sosiaalisissa suhteissa Perheen vuorovaikutus Vanhempien voimavarat Vanhempien sairastuminen, MT-ongelmat tai päihteiden käyttö Menetykset Itsemurhat perheessä Vanhempien suhtautuminen

21 Itsemurhayritykset joissa korkea itsemurhavaara Suunniteltu Yksin toteutettu Selvä tarkoitus kuolla Potentiaalisesti kuolemaan johtava tekotapa Itsemurhakirje Vaikeat masennusoireet: toivottomuus, pessimistisyys anhedonia levottomuus keskittymisvaikeudet Alkoholi tai lääkeintoksikaatiot Psykoottiset oireet Tappavia itsemurhatekovälineitä saatavilla Aikaisempia vaarallisia itsemurhayrityksiä

22 Itsetuhoisuuden riskitekijöitä Itsetuhoisuudelta suojaavia tekijöitä Perhe Vanhemmat mt-häiriö, kuolema, läheisen itsetuhoisuus Elämäntapahtumat Kaltoinkohtelu, ihmissuhdekriisit, koulukiusaaminen Läheiset välit, huolenpito, vastavuoroisuus Sosiaalisen verkoston tuki, kyky hakea apua, vakaat olosuhteet Mielenterveyshäiriöt Masennus,ahdistus,tunnesäätelyn häiriöt,päihdehäiriöt,käytöshäiriöt, psykoottisuus Kokemus siitä että voi vaikuttaa elämäänsä, kyky tukeutua tarjottuun apuun Persoonallisuustekijät Impulsiivisuus, toivottomuus, huono itsetunto,heikot ongelmanratkaisutaidot, perfektionismi Optimistisuus, avoimuus, hyvä itsekontrolli,sosiaaliset taidot, itseluottamus, uskonnollisuus, kuoleman pelko Koulutustaso ja SES Miessukupuoli Alhainen koulutustaso Alhainen SES

23 Viiltely ja muu itsensä vahingoittaminen Viiltelystä tulee kysyä erikseen Mihin nuori viiltelyllä pyrkii? vain osalla taustalla kuolemantoive yleensä pyrkimys ahdistuksen ja muun subjektiivisen kivun hallintaan MUTTA Toistuvaan viiltelyyn on todettu liittyvän kohonnut itsemurhariski itsetuhoisuus jatkumona

24 Viiltely Kokeilijat Lievästi itseään vahingoittavat Vakavasti itseä vahingoittavat, jolloin viiltelystä on tullut automatisoitunut tapa hallita negatiivisia tunteita ja rentoutua Viiltely voi olla kertaluonteinen kokeilu Voi liittyä myös vakaviin kasvun ja kehityksen ongelmiin kaltoinkohteluun, lapsuuden laiminlyöntiin, väkivaltaan, turvattomuuteen traumatisoitumiseen riskikäyttäytymiseen, kuten tupakointiin, päihteiden käyttöön ja muihin elämän hallinnan haasteisiin. Vakavimmillaan viiltely liittyy syömishäiriöihin, masennukseen, persoonallisuushäiriöihin, käytöshäiriöihin, traumaperäiseen oireiluun ja psykoottisiin häiriöihin

25 Välittömät toimenpiteet itsemurhakriisissä Arvioi akuutin itsetuhoisuuden riki Arvioi sairaalahoidon tarve Keskity nykyhetkeen- mitkä tekijät johtivat itsemurhakriisiin Ehkäise itsemurhariskiä lisäävää käyttäytyminen (päihteet) Tee kriisisuunnitelma, sitouta potilas ja lähipiiri suunnitelmaan

26 Sairaalahoidon indikaatiot Jos riskitekijöitä on enemmän kuin suojaavia tekijöitä Vakavasti masentuneet ja psykoottiset! Epävakaat potilaat jos ympäristö ei riittävän turvaava Jos läheisten aikuisten tuki ei riitä turvaamaan tilannetta

27 Salassapito vai ilmoitusvelvollisuus? Vanhempien mukanaolo nuorten tutkimisessa ja päätöksenteossa pääsääntö vaikka nuori voi vastustaa vanhempien läsnäoloa nuoren vastustuksen taustalla pelkoa, häpeää, syyllisyyttä tai suojelun tarvetta vanhempien läsnäolo luo useimmiten turvaa nuori ja vanhemmat haastateltava yhdessä ja erikseen Esitiedot johdonmukaisesti Toisaalta vanhemmat yleensä aliarvioivat nuoruusikäisen psyykkistä oireilua riittävä psykoedukaatio vanhemmille! Käytännössä hoidon onnistumisen edellytys on vanhempien aktiivinen osallistuminen

28 Itsetuhoisuuden arviointi: tukena oirekartoitusmittarit Nuoret kuvaavat mieliala-ja ahdistusoireilua suhteellisen luotettavasti Haastattelun tukena mittarit: C-SSRS määrittää itsemurhariskin BDI/ R-BDI BAI Tulokset aina suuntaa antavia, arviointi kokonaistilanne huomioiden

29 C-SSRS- itsemurhariskin arviointi Puolistrukturoitu haastattelu 1) Itsemurha-ajatusten voimakkuus 2) Itsemurha-ajatusten intensiteetti 3) Itsetuhoinen käyttäytyminen 4) Itsemurhayritykseen liittyvä kuolemanvaara

30 1.Itsemurha-ajatusten voimakkuus( C-SSRS) Halu kuolla Yleisluontoiset itsemurha-ajatukset Aktiiviset itsemurha-ajatukset ja tekotapojen ajattelu Aktiivisia itsemurha-ajatuksia ja itsemurhan tekotapojen ajattelua (ei suunnitelmia) ilman aikomusta ryhtyä toimiin Aktiivisia itsemurha-ajatuksia, jonkinasteisia itsemurha-aikeita, ei erityistä suunnitelmaa Aktiivisia itsemurha-ajatuksia, erityinen suunnitelma ja itsemurhaaikeita

31 Itsemurha-ajatusten intensiteetti ( C-SSRS) Yleisyys Kuinka usein? Kesto Kuinka pitkäkestoisia? Hallittavuus Pystyisitkö/pystytkö halutessasi lakkaamaan ajattelemasta itsesi tappamista tai halua kuolla? Ehkäisykeinot Onko olemassa ketään tai mitään (esim. perhe, uskonto, kuoleman tuottama kipu), joka esti sinua haluamasta kuolla tai ryhtymästä toimiin itsemurha-ajatuksien perusteella? Syitä itsemurha-ajatuksiin Millaisia syitä sinulla oli ajatella, että haluat kuolla tai tappaa itsesi? Halusitko päästä eroon siitä, miltä sinusta tuntui vai halusitko saada huomiota ja kostaa tai saada muut reagoimaan? Vai kumpaakin?

32 3.Itsetuhoinen käyttäytyminen ( C-SSRS) Tosiasiallinen itsemurhayritys Keskeytetty itsemurhayritys Itsemurhayrityksestä luopuminen Valmistelevat toimet tai käyttäytyminen

33 4. Itsemurhayritykseen liittyvä kuolemanvaara ( C-SSRS) Tosiasiallinen kuolemanvaara/fyysinen vaurio Mahdollinen kuolemanvaara, vaikka ei fyysistä vauriota

34 Itsetuhoisuuden arviointi:päihteet Päihteiden käytön selvittäminen suorilla selkeillä kysymyksillä, eri huumausaineet erikseen Avuksi AUDIT sovellettava aikuisia pienempää pistemäärää esim 4 pistettä tai yli= haitallinen käyttö

35 Perheen mukaanoton merkitys Vanhempien (psyko)edukatiivinen tuki varhaisessa vaiheessa - Nuorten itsetuhoisuus vähenee - Psykiatrinen oireilu vähenee - Perheen toimintakyky paranee - Nuoren sitoutumiskyky hoitoon paranee

36 Keskeisiä tavoitteita masentuneen nuoren itsetuhoisuuden hoidossa Toivon herättäminen Itseymmärryksen ja hyväksymisen lisääntyminen Ikätasoisen toimintakyvyn ja kehityksen palautuminen Aktiivisen toimijuuden vahvistaminen Ahdingonsietotaitojen, sosiaalisten taitojen ja tunnesäätelytaitojen vahvistaminen Perheen tuen ja ymmärryksen lisääminen

37 Nuoren itsetuhoisuus ja epävakaus Tunne-elämän epävakaus voi tuoda mukanaan voimakkaita tunteita, joita on vaikea tunnistaa ja nimetä. Tunteet voivat "jäädä päälle" tai ne voivat vaihdella nopeasti. ihmissuhteiden ailahtelevuus

38 Nuoren itsetuhoisuus ja epävakaus Usein nuoren epävakaa käyttäytyminen (esim. viiltely, aggressiivisuus, humalahakuinen juominen, holtiton seksuaalinen käyttäytyminen, huumeiden käyttö ym.) on kehittymätön keino saada vaikea tunnetila (esim. ahdistus) laskemaan nopeasti. Keinot toimivat lyhyellä aikavälillä tehokkaasti mutta pitkällä aikavälillä lisäävät tunnesäätelyyn liittyviä ongelmia.

39 Dialektisessa käyttäytymisterapiassa Potilasta kannustetaan tutkimaan tunteittensa merkitystä yhteyksissä, joissa ne ovat heränneet. ketjuanalyysit Häntä opetetaan sietämään vastakkaisia tunteita ja elämään myös kielteisten tunteittensa kanssa. taitoharjoittelu Potilasta opetetaan ymmärtämään, että omat tunteet vahvistavat minuuden kokemusta ja ylläpitävät todellisuudentajua ja siksi on tärkeää säilyttää yhteys niihin (Lewis 2006). Ihmissuhdetaidot

40 DKT itsetuhoisuuden hoitona Keskitytään nykyisyyteen, ympäristöön ja käyttäytymiseen tässä ja nyt, ei menneisiin tapahtumiin. Hoidon kohteena on käyttäytyminen, jossa arvioidaan olevan muutostarvetta. Haitallisiin käyttäytymismalleihin haetaan muutosta erityisesti kognitiivisbehavioraalisilla menetelmillä. Itseymmärrystä ja hyväksyntää vahvistetaan validaatiolla ja biososiaalisen teorian ja tietoisen läsnäolon vahvistamisen avulla Tärkeänä tavoitteena voimakkaiden emootioiden säätely, emotionaalisen herkkyyden aleneminen ja mielialaan perustuvan haitallisen toiminnan väheneminen.

41 Yhteenveto Itsetuhoisuuden ja itsemurhayritysten yleisyys lisääntyy nuoruusiässä ja on tavallista psykiatriseen hoitoon tulevilla nuorilla. Itsemurhariskiä nostavat erityisesti masennusoireet, psykoottiset oireet, sekä tunneelämän epävakauteen liittyvät oireet. Itsetuhoisuus tulee arvioida ja nähdä jatkumona: sekä aikaisempi että ajankohtainen itsetuhoisuus tulee kartoittaa. Toistuvaan viiltelyyn on todettu liittyvän kohonnut itsemurhariski- arviointi yksilöllisesti! Itsetuhoisuutta tulee arvioida mahdollisimman rauhallisessa vuorovaikutustilanteessa Itsetuhoajatuksista tulee kysyä suoraan ja avoimesti nuorelta itseltään ja kaikkiin viittauksiin itsemurhasta tulee suhtautua vakavasti Perheen mukaan ottaminen itsetuhoisuuden arvioon ja hoitoon parantaa ennustetta Nuoren itsetuhoisuutta voidaan hoitaa onnistuneesti

42 There is a crack in everything, that s how the light gets in Leonard Cohen

43