TUTKIMUSRAPORTTI POTILASTIETOJEN LAADUN JA YHTENÄISYYDEN TUTKIMUS

Transkriptio

1 1 TUTKIMUSRAPORTTI PÄÄTÖKSENTUKIHANKE EBMeDS Evidence Based Medicine Decision Support Diaarinumero 2213/31/06 SUOMALAINEN LÄÄKÄRISEURA DUODECIM KYMENLAAKSON SAIRAANHOITOPIIRI KOTKAN TERVEYSKESKUS KOUVOLAN SEUDUN KANSANTERVEYSTYÖN KY POTILASTIETOJEN LAADUN JA YHTENÄISYYDEN TUTKIMUS Leila Seuna Yhteistyöylilääkäri Eija Javanainen Kehittämispäällikkö Kymenlaakson sairaanhoitopiirin kehittämiskeskus/johto

2 2 TIIVISTELMÄ Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kartoittaa potilastiedon kirjaamista diabetes mellitus - potilailla Kymenlaakson sairaanhoitopiirin keskussairaalassa ja Kotkan terveyskeskuksessa. Lisäksi tarkoituksena oli vertailla kirjattuja tietoja kummassakin organisaatiossa samojen potilaiden kohdalla. Effica -potilastietojärjestelmästä poimittiin kyseisten potilaiden diagnoosi- ja lääkitysmerkinnät, joista tutkittiin, olivatko merkinnät tehty vapaasti kirjoittamalla vai käyttäen esim diagnoosien kohdalla ICD10 koodausta. Aineiston analyysissä käytettiin sisällön analyysiä. Potilastietojärjestelmään tallennetun tiedon laadulla on erittäin suuri merkitys, kun otetaan käyttöön päätöksentukijärjestelmiä. Toimiakseen terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena järjestelmä poimii erilaisia koodattuja tietoja (esim. diagnoosi, lääkitys, laboratoriovastaukset) potilastietojärjestelmästä. Jos tietoja ei ole tallennettu oikein, koodattuna, voi päätöksentuki tehdä puutteellisten tietojen takia tehdä virheellisiä tai puutteellisia tulkintoja, jotka voivat vaarantaa potilasturvallisuutta. Kummassakin organisaatiossa tehtiin diagnoosimerkintöjä kiitettävästi, mutta vain puolet diagnooseista oli haettu koodaushaun kautta. Koodaamattomien diagnoosien joukossa oli useita merkittäviä pitkäaikaisdiagnooseja. Koodattuja lääkkeitä (haettu elektronisen Pharmaca Fennican kautta) keskussairaalassa oli 81% ja terveyskeskuksessa 94% eli huomattava osa kaikista lääkemerkinnöistä. Koodaamattomien lääkkeiden joukossa oli useita pysyviä lääkkeitä. Koodaamattomia diagnooseja tai lääkkeitä päätöksentukijärjestelmä ei voi hyödyntää. Tutkimusajankohtana Effican käyttöönotto oli vasta takana ja yhteisesti sovitut kirjaamisen toimintamallit eivät olleet vielä kaikilla käytössä. Päätöksentuen antama hyöty ei välttämättä nykyisillä toimintamalleilla ole oikea-aikaista potilaan hoidon kannalta. Kirjaamisen toimintamallien omaksuminen jokapäiväiseksi käytännöksi olisi tärkeää, koska onnistuakseen päätöksentuki vaati koodattua tietoa. Terveydenhuollon tietojärjestelmien käytettävyyttä on kehitettävä niin, että se tukee potilaan hoidon sujuvaa kirjaamista ja ottaa huomioon terveydenhuollon eri ammattiryhmien vaatimukset.

3 3 SISÄLLYS TIIVISTELMÄ...2 SISÄLLYS TUTKIMUKSEN TAUSTA JA TARKOITUS AINEISTO JA MENETELMÄT TULOKSET Potilastiedot Diagnoosimerkinnät Lääkemerkinnät TUTKIMUKSEN POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET Tutkimuksen luotettavuus Pohdinta ja päätelmät Diagnoosimerkinnät Lääkemerkinnät Yhteenveto...15 LIITE 1. Effican sisältämiä Suomessa käytössä olevia termistöjä...16 Kirjallisuutta...18

4 4 1. TUTKIMUKSEN TAUSTA JA TARKOITUS Suomalainen Lääkäriseura Duodecimin hallinnoimassa päätöksentuen hankekokonaisuudessa tutkitaan ja kehitetään päätöksenteon tukijärjestelmää lääkärien ja hoitohenkilökunnan käyttöön sekä Kymenlaakson että Pohjois-Savon sairaanhoitopiireissä [1]. Komulainen J., Kunnamo I. mukaan päätöksenteon tukijärjestelmän tehtävänä on varoittaa lääkkeiden yhteisvaikutuksista, tarkistaa lääkeannokset potilaan taustatietoja hyödyntäen, ehdottaa näyttöön perustuvia hoitoja ja tutkimuksia sekä hakea automaattisesti tarvittavat tiedot näytölle, lähetteisiin ja lausuntoihin. Potilasta hoitava ammattilainen hyödyntää päätöksenteon tukea esimerkiksi suunnitellessaan potilaansa tutkimista ja hoitoa, arvioidessaan erilaisia riskejä, laatiessaan lääkemääräystä, päättäessään jatkohoidosta tai laatiessaan lähetteitä ja lausuntoja [2]. Potilaan sairautta, tutkimuksia ja hoitoa kuvaavan tiedon kirjaaminen rakenteisessa muodossa mahdollistaa kliinistä päätöksentekoa tukevien työkalujen liittämisen potilaskertomukseen [2]. Potilastietojärjestelmään kirjatun tiedon on oltava rakenteisessa muodossa yhteisiä kansallisia ydintietoja noudattaen, jotta päätöksentuesta saadaan paras hyöty potilaan hoidossa. Kansalliset luokitukset ja koodistot ovat Stakesin palvelimella kaikkien terveydenhuollon organisaatioiden käytettävissä [3]. Effica potilastietojärjestelmän sisältämiä luokituksia ovat: ICD-10, ICPC, HL 7, DRG, toimenpideluokitus, ATC, radiologian tutkimus- ja toimenpidenimikkeistö, laboratoriotutkimusnimikkeistö (Liite 1) [4]. Tietokoneavusteinen päätöksentuki ja muistutteet ovat tehokkaita keinoja viedä tutkittua tietoa käytäntöön [5,6]. Tietojärjestelmien helppokäyttöisyys on keskeinen ominaisuus uusien toimintatapojen ja päätöksentukijärjestelmänkin käyttöönotossa [7]. Helppokäyttöisyys merkitsee paljon alussa, mutta pidemmällä tähtäimellä tärkeintä on hyötynäkökulma [8]. Tässä pilottihankkeessa tutkimuksen tavoitteena oli tutkia ja arvioida, millainen on päätöksentukipalvelun käyttöönsä saama potilastiedon laatu. Kyseessä oli Kymenlaakson sairaanhoitopiirin keskussairaalan (Kymshp ks) ja Kotkan terveyskeskuksen (Kotkan tk) organisaatioissa suoritettu potilastietojen laadun tutkimus. Siinä poimittiin satunnaisotannalla rajattu määrä potilaita ja selvitettiin heistä organisaatioiden sähköiseen potilaskertomukseen kirjattujen tietosisältöjen vastaavuutta sekä tietojen sisällön että tietojen muodon osalta. Tiedon laadun tutkiminen keskittyi päätöksentukijärjestelmän toiminnassaan tarvitsemiensa keskeisten tietojen eli potilaan diagnoosien ja lääkitystietojen tutkimiseen ja arviointiin. Tutkimustulosten (laboratoriotulosten) analyysiä ei tehty, sillä Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä ja Kotkan terveyskeskuksessa laboratoriojärjestelmä (Multilab) on yhteinen ja tutkimustulokset ovat päätöksentuen käytettävissä yhteneväisinä. On erityisen tärkeää potilasturvallisuuden kannalta, että lääkitystiedot ovat ajantasaiset ja löytyvät potilaan lääkelehdeltä. Päätöksentuki ei voi tuottaa oikeaa tietoa, jos diagnoosi- ja lääkitystiedot ovat puutteelliset tai virheelliset, ja tällöin voi syntyä vaaratilanteita potilaiden hoidossa [5].

5 5 Satunnaisesti valittujen potilaiden tiedoista tutkittiin, minkä verran kullekin potilaalle on tallennettu tutkimuksen kohteena olevia tietoja ja missä muodossa tiedot ovat. Tietojen vastaavuutta selvitettiin vertaamalla alueelliseen sähköiseen potilaskertomukseen tallennettuja tietoja Kotkan terveyskeskuksen ja Kymenlaakson sairaanhoitopiirin Efficassa. Tietojen laadun tutkiminen edistää pilotoitavan päätöksentuen ja kirjaamisen toimintamallien kehittämistä. 2. AINEISTO JA MENETELMÄT Effica potilastietojärjestelmä otettiin käyttöön Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä kertomuksen osalta Potilashallinnon osalta käyttöönotto oli Tässä käyttöönotossa otettiin tuotantoon diagnoosi- ja lääkelehti koodausmahdollisuuksineen. Kotkan terveyskeskuksessa Effica potilastietojärjestelmä otettiin käyttöön kokonaisuudessaan Keskussairaala Terveyskeskus Elektroninen alueellinen potilastietojärjestelmä Effica Elektroninen alueellinen potilastietojärjestelmä Effica Sairauskertomus Tiedon vertailu Sairauskertomus Kuva 1. Tiedon vertailu keskussairaalan ja terveyskeskuksen sairauskertomusten välillä Tutkimuksessa tarkasteltiin satunnaisesti poimittujen 15 potilaan Effica -järjestelmään tallennettujen tietojen yhtenäisyyttä ja kirjaamisessa mahdollisesti ilmeneviä puutteita ja virheitä aikajaksolla (16,5kk). Potilastiedot poimittiin ensin Kymshp:n alueellisesta Effica -potilastietojärjestelmästä diagnoosihaulla diabetes mellitus (ICD koodit E10 ja E 11) ja haku tuotti tulokseksi 1222 potilasta. Diabetesdiagnoosi valittiin tutkimukseen siksi, että saatiin vertailtavaa tietoa päätöksentuen hankkeen käyttöön samasta potilasryhmästä Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin kanssa [1]. Listalta valittiin satunnaisotannalla 15 kotkalaista 18 vuotta täyttänyttä potilasta, joissa oli tietoja sekä Kymshp ks:n että Kotkan tk:n Efficassa. Tietojen vertailu tehtiin tarkastelemalla keskussairaalassa ja terveyskeskuksessa kirjattuja tietoja toisiinsa, kts. kuva 1. Tutkimukseen oli lupa organisaatioiden rekisterinpitäjiltä.

6 6 Diagnoosien tarkastelu tehtiin laskemalla toisaalta diagnoosilehdiltä löytyvät ja toisaalta vapaan tekstin diagnoosimerkinnät. Yhdistelmähaulla löytyivät keskussairaalan tiedoissa ne koodatut diagnoosimerkinnät, jotka oli tehty poliklinikkakäynnin yhteenvetolomakkeelle. Kaikki koodaamattomat ja koodatut (ICD-10) diagnoosimerkinnät otettiin huomioon erikseen.. Sekä lääkärien että hoitohenkilökunnan tekemät merkinnät laskettiin mukaan. Kymshp:ssä hoitajakäynneille tarvitaan diagnoosi, jotta tilastointi sujuisi oikein. Hoitajakäynneillä voidaan käyttää potilaan tautidiagnoosia, jos lääkäri on sellaisen jo aiemmin tehnyt. Jos diagnoosia ei ole tehty, hoitohenkilöstö käyttää seuraavia diagnoosikoodeja: hoitajakäynnit Z03.9, ravitsemusterapeutti Z71.3, fysio- /toimintaterapeutti Z50.1, puheterapeutti Z50.5. HILMOON eli sosiaalihuollon ja terveydenhuollon hoitoilmoituslomakkeelle koodattuja diagnooseja ei poimittu. Lääkemerkintöjen tarkastelu tehtiin laskemalla lääkelehdiltä kaikki koodatut (ATC) ja koodaamattomat lääkemerkinnät sekä vapaasta tekstistä löytyvät lääkemerkinnät. Kirjauspuutteeksi laskettiin, jos lääke oli lopettamatta, lääkityksen kesto oli merkitty virheellisesti (JTM merkinnät, J=jatkuva, T=tarvittaessa, M=määräaikainen) tai annos puuttui. Lisäksi kirjauspuutos oli, jos lääke oli kirjattu vapaana tekstinä lääkelistalle ilman hakua elektronisesta Pharmaca Fennicasta lukuun ottamatta lääkkeitä, joita ei löytynyt elektronisella haulla (esim. Renavit). Lääkelistalle vapaasti kirjatut lääkkeet on tunnistettavissa kirjaamisen ulkoasusta. Lääkelista oli keskussairaalassa 13 potilaalla ja terveyskeskuksessa kaikilla 15 potilaalla, mikä on otettu huomioon lääkelistojen kirjauspuutosten keskiarvoja laskettaessa (kuva 8). Analyysin tulokset on ilmoitettu prosentteina ja frekvensseinä. 3. TULOKSET Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä on kolme sairaalaa: keskussairaala, aluesairaala ja psykiatrinen sairaala, joista tässä tutkimuksessa mukana oli vain keskussairaala. Kuvateksteissä käytetään lyhenteitä Kymshp ks (Kymenlaakson keskussairaala ja Kotkan tk (Kotkan terveyskeskus).

7 Potilastiedot Taulukko 1. Potilaiden taustatiedot (N=15) Miehet Naiset Kaikki Sukupuolijakauma (N *) Keski-ikä (v.)(vaihteluväli) 67 (52-80) 44 (18-77) 60 (ka.**) (18-80) Tyypin 1 diabetes E (N*) Tyypin 2 diabetes E (N*) Erillisten diagnoosien lukumäärän vaihteluväli -keskussairaala terveyskeskus Lääkemerkintöjen lukumäärän vaihteluväli -keskussairaala terveyskeskus *N=kokonaislukumäärä **ka. = keskiarvo 3.2 Diagnoosimerkinnät Diagnoosilehti käytössä Lääkelehti käytössä Kymshp ks Kotkan tk Kuva 2. Diagnoosi- ja lääkelehtien käyttö (N=15). Diagnoosilehti oli käytössä Kotkan tk:ssa lähes kaikilla potilailla, Kymshp ks:ssa vain n. puolella potilaista. Lääkelehti oli käytössä terveyskeskuksessa kaikilla potilailla. Keskussairaalassa se puuttui kahdelta potilaalta.

8 Kymshp ks Diagnoosimerkintöjen lukumäärä Kotkan tk Koodattujen diagnoosimerkintöjen lukumäärä Kuva 3. Diagnoosimerkintöjen lukumäärät kaikilla potilailla (N=15) yhteensä. Kymshp ks:ssa diagnoosien merkintäkertojen lukumäärä oli 2,1 -kertainen verrattuna Kotkan tk:n merkintöihin. Kaikista diagnoosimerkinnöistä ICD-10 koodattuja merkintöjä oli keskimäärin 47% (Kymshp ks 50%, Kotkan tk 44%) , ,6 7, ,1 2 0 Kymshp ks Kotkan tk Diagnoosimerkintöjen lukumäärä Koodattujen diagnoosimerkintöjen lukumäärä Kuva 4. Diagnoosimerkintöjen keskiarvot yhtä potilasta kohden laskettuna (N=15). Diagnoosimerkintöjä potilasta kohden oli Kymshp ks:ssa 15,3, joista koodattuja 7,6. Vastaavat luvut Kotkan tk:ssa ovat 7,2 ja 3,1. Koodattujen diagnoosimerkintöjen lukumäärän vaihteluväli potilailla oli keskussairaalassa 1-22 ja terveyskeskuksessa 0-10.

9 ,9 3,5 0 Koodaamattomat oman organisaation diagnoosit Koodaamattomat merkinnät diagnooseista kerrannaisineen Koodaamattomat diagnoosimerkinnät potilasta kohden (=mahdollisuus koodata) Kymshp ks Kotkan tk Kuva 5. Koodaamattomat diagnoosimerkinnät kaikilla potilailla yhteensä (N=15). Ensimmäinen pylväspari kuvaa koodaamattomia erillisiä diagnooseja. Kymshp ks:ssa oli koodaamattomia erillisiä diagnooseja (vaihteluväli 1-7) 10 potilaalla 15:sta. Kotkan tk:ssa koodaamattomia erillisiä diagnooseja (vaihteluväli 1-9) oli 11 potilaalla 15:sta. Keskimmäinen pylväspari kuvaa koodaamattomien diagnoosimerkintöjen kokonaislukumäärää toistot mukaan laskettuna. Kolmas pylväspari kuvaa kaikki tutkimusjakson aikaiset koodaamattomat diagnoosimerkintäkerrat potilasta kohden laskettuna: Kymshp ks 2,9 ja Kotkan tk 3, Kymshp ks Kotkan tk Diagnoosimerkintöjen lukumäärä Eri diagnoosien lukumäärä Yhteisten pysyvien diagnoosien lukumäärä Kuva 6 Erillisten diagnoosien määrä ja molemmissa organisaatioissa kirjattujen samojen pysyvien diagnoosien määrä verrattuna kaikkiin diagnoosimerkintöihin.

10 10 Taulukko 2. Koodatut ja koodaamattomat diagnoosimerkinnät sekä diabetesdiagnoosien koodaus diabetespotilailla. Diagnoosimerkinnät potilaittain (N=15) Kymshp ks Kotkan tk Diabetesdiagnoosi koodattuna 15 7 Diabetesdiagnoosi koodaamatta 0 8 Diagnoosit vain koodattuina 1 3 Diagnoosit sekä koodattuina että koodaamattomina Diagnoosit vain koodaamattomina 0 2 Taulukko 3. Koodaamattomat pysyvät diagnoosit Kymshp ks:ssa ja Kotkan tk:ssa. Tarkastelussa on otettu huomioon myös toisen organisaation pysyvät diagnoosit. Potilaita 15. Koodaamattomien pysyvien diagnoosien lukumäärä Kymshp ks Kotkan tk Sepelvaltimotauti tai siihen viittaava diagnoosi 5 5 Verenpainetauti tai liitännäisdiagnoosi 4 5 Hyperkolesterolemia, metabolinen oireyhtymä 6 6 Diabetes mellitus 0 8 Skitsofrenia, masennus, alkoholismi 2 1 Rytmihäiriöt, tahdistin 3 7 Sydämen vajaatoiminta, kardiomyopatia 2 3 Hypotyreoosi 2 2 Aivoinfarkti, ateroskleroosi 2 4 Maksakirroosi+liitännäissairaudet, B-hepatiitti, Crohnin tauti 4 4 Prostatahyperplasia, luukato 2 1 Munuaisten vajaatoiminta, hemodialyysi 0 2 Epilepsia, astma, copd 0 4 Syöpä, hedelmättömyys, psoriasis 0 4 Koodaamattomat pysyvät diagnoosimerkinnät yhteensä 32 56

11 Lääkemerkinnät Kymshp ks Kotkan tk Lääkemerkintöjen lkm (koodatut ja ei-koodatut) Kymshp ks:n ja Kotkan tk:n yhteisten lääkkeiden lkm Koodatut lääkkeet lkm Kirjauspuutoksia lääkelistalla Kuva 7. Lääkemerkinnät kaikilla potilailla (N=15) yhteensä. Kymshp ks:ssa oli koodattuja lääkkeitä 81% kaikista lääkemerkinnöistä, Kotkan tk:ssa vastaavasti 94%. 15 potilaalla oli kummassakin hoitopaikassa merkintöjä samoista lääkkeistä 93 kpl. Kirjauspuutoksia lääkelistoilla oli keskussairaalassa 40 kpl (34% koodatuista merkinnöistä) ja terveyskeskuksessa 50 kpl (33% koodatuista merkinnöistä) ,6 8,9 10,9 10, ,2 6,2 4 3,1 3,3 2 0 Kymshp ks Kotka tk Lääkemerkintöjen lkm (koodatut ja ei-koodatut) Koodatut lääkkeet lkm Kymshp ks:n ja Kotkan tk:n yhteisten lääkkeiden lkm Kirjauspuutoksia lääkelistalla (listoja Kymshp 13 kpl, Kotka 15 kpl) Kuva 8. Lääkemerkintöjen lukumäärien keskiarvot yhtä potilasta kohden laskettuna (N tot =15). Koodattujen lääkemerkintöjen vaihteluväli potilailla oli Kymshp ks:ssa 3-21 ja Kotkan tk.ssa 2-20.

12 12 Taulukko 4. Koodatut ja koodaamattomat lääkemerkinnät potilaittain. Lääkemerkinnät potilaittain (N=15) Kymshp ks Kotkan tk Lääkkeet vain koodattuna 5 9 Lääkkeet sekä koodattuina että koodaamattomina 8 6 Lääkkeet vain koodaamattomina 2 0 Taulukko 5. Koodaamattomat pysyvät lääkkeet Kymshp ks:ssa ja Kotkan tk:ssa. Tarkastelussa on otettu huomioon myös toisen organisaation tiedossa olevat pysyvät lääkkeet. Potilaita 15. Koodaamattomien pysyvien lääkkeiden lukumäärä Kymshp ks Kotkan tk Sydänlääkkeet (mm. Emconcor; Escor, Verpamil, Renitec comp) 6 2 Antitromboottinen lääke (Primaspan) 3 3 Kolesterolilääkkeet (Lescol, Simvastatin, Ezetrol) 4 1 Keuhkosairauksien lääkkeet (Seretide discus, Symbicort) 2 0 Diabeteslääkkeet (p.o.) (Amaryl, Questran, Metforem) 6 1 Insuliinit (Lantus, Novorapid, Protaphane, Humalog, Levemir) 1 6 Kipulääkkeet (Panacod, Arcoxia, Burana) 4 0 Vitamiinit, hivenaineet (mm. Kalsipos-D, Folvite, Betolvex) 6 4 Unilääkkeet (Imovane, Insomin, Stilnoct) 3 0 Psyykenlääkkeet (Peratsin, Triptyl, Sitalopram, Doxal) 4 0 Laksatiivit (Duphalac, Movicol) 2 1 Muita lääkkeitä (mm Thyroxin, Somac, Zyrtec, Trileptal, Lyrica) 9 6 Koodaamattomat pysyvät lääkemerkinnät yhteensä 50 24

13 13 4. TUTKIMUKSEN POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET 4.1 Tutkimuksen luotettavuus Tutkimuksen luotettavuutta tässä tutkimuksessa voidaan arvioida seuraavien näkökulmien avulla: 1. Tutkimuspotilaiden valintakriteerit olivat diagnoosit E10 ja E11, Kymenlaakson sairaanhoitopiirin keskussairaalan 18 vuotta täyttänyt potilas, Kotkan kaupungin terveyskeskuksen potilas. Tiedonhaun potilastietojärjestelmän tietokannasta teki TietoEnator. Saadusta aineistosta valittiin satunnaisotannalla ne potilaat, jotka ovat olleet kummassakin organisaatiossa hoidossa. Valintakriteerit olivat yksiselitteiset. 2. Diabetes mellitus on tautina sellainen, että hoitojaksoja on sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa ja vertailtavaa tietoa diagnoosien ja lääkkeiden osalta on löydettävissä. 3. Tutkittavan tiedon poiminnan potilastiedoista tekivät tämän tutkimuksen tekijät, joista toinen on koulutukseltaan lääkäri ja toinen sairaanhoitaja. Tutkijoiden terveydenhuollon asiantuntemuksesta oli hyötyä tutkimustulosten vertailussa, esim. pysyvät diagnoosit ja lääkkeet, lääkityskoodausvirheet. 4. Tutkimus on toistettavissa milloin vain missä tahansa samankaltaisissa olosuhteissa. Otoskoon pienuuden vuoksi tutkimustuloksia ei voida kovin laajasti yleistää. Tutkimus antaa kuitenkin lähtökohdan arvioida tiedon laadun ongelmia ja kirjaamisen oikeellisuuden merkitystä päätöksentukijärjestelmän valossa. 4.2 Pohdinta ja päätelmät Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tarkastella potilastiedon laatua ja yhtenäisyyttä Kymenlaakson keskussairaalassa ja Kotkan terveyskeskuksessa. Tiedon laatua on tutkittu tarkastelemalla sairauskertomusten diagnoosi- ja lääkemerkintöjä sekä niiden kirjaamistapaa 15 diabetespotilaalla, joita hoidettiin molemmissa organisaatioissa. Se, että keskussairaalassa oli selvästi enemmän tehtyjä diagnooseja kuin terveyskeskuksessa voi liittyä siihen, että useimmat potilaat olivat hoidossa sairaalajaksoilla sisätautiklinikassa, jolloin potilaan diagnoosit tarkentuvat. Diagnoositiedot poimittiin myös muilta erikoisalalehdiltä tutkimusjakson ajalta. Tutkimuksessa ei kuitenkaan laskettu poliklinikkakäyntien tai sairaalajaksojen lukumääriä. Tutkimusajankohtana Effican käyttöönotto oli Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä vasta takana ja yhteisesti sovitut kirjaamis- ja toimintamallit eivät olleet vielä kaikilla käytössä. Silti lääkelehti oli käytössä lähes kaikilla tutkimusryhmän potilailla. Kotkan terveyskeskuksessa käyttöönotosta oli kulunut tutkimusajankohdan alkuun mennessä jo yli vuosi, mikä näkyy siinä, että valtaosa eli 94% lääkemerkinnöistä oli koodattuja.

14 Diagnoosimerkinnät Molempien organisaatioiden toimintamalleilla ohjataan lääkäreitä kirjaamaan potilaiden diagnoosit käyttämällä ICD-10 koodeja. Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä sairaanhoitajien ja joidenkin erityistyöntekijöiden poliklinikkakäyntien toimintamalliin kuuluu myös ICD-10 diagnoosin koodaus (kts. kappale 2). Kotkan terveyskeskuksessa hoitohenkilöstön avokäyntien koodauksiin suositellaan käytettävän ICPC luokitusta (Liite 1). Keskussairaalassa diagnoosimerkinnöistä oli koodattu vain 50% ja Kotkan terveyskeskuksessa vain 44%. Lähes kaikilta potilailta löytyi koodaamattomia diagnooseja, joita potilasta kohden olisi ollut mahdollisuus koodata kolme kertaa tutkimusjakson aikana (kts. kuva 5.). Toimintamallien omaksuminen jokapäiväiseksi käytännöksi olisi tärkeää, koska onnistuakseen päätöksentukijärjestelmä vaatii, että potilaan kaikki diagnoosit ovat koodatussa muodossa. Kaikista diagnoosimerkinnöistä eri diagnooseja oli yli puolet (kts. kuva 6). Kummassakin organisaatiossa kirjattuja yhteisiä pysyviä diagnooseja oli alle puolet kaikista potilaiden eri diagnooseista. Diabetes mellitus -diagnoosi oli terveyskeskuksessa koodaamatta n. puolella potilaista. Keskussairaalassa kaikki diabetesdiagnoosit olivat koodattuja. Koodaamattomina löytyneitä pysyviä diagnooseja on esitetty taulukossa 3. Näiden diagnoosien osalta päätöksentuen tarjoamaa tietoa ei ole käytettävissä potilaiden hoidossa, esim. hoito-ohjeiden tai lääkeindikaatiotietokannan tarjoama tieto jää puuttumaan. Pääosa Kymenlaakson keskussairaalan koodatuista diagnooseista löytyy yhdistelmähaulla (ei sairauskertomuslehdiltä) osoittaen, että lääkäri tekee diagnoosikoodauksen käynnin yhteenvetolomakkeelle yleensä vasta, kun hoitoepisodia ollaan sulkemassa. Tässä toimintamallissa potilas on useimmiten jo poistunut poliklinikkavastaanotolta. HILMOON eli sosiaalihuollon ja terveydenhuollon hoitoilmoituslomakkeelle koodatut diagnoosit eivät välity Effican yhdistelmähakuun. Vuodeosastojaksojen diagnoosikirjaukset eivät ole päätöksentuen käytettävissä, ellei niitä ole tehty Effican diagnoosihaun kautta. Terveyskeskustyöskentelyssä on samankaltainen kirjaamisen toimintamalli. Päätöksentuen antama hyöty ei välttämättä nykyisillä toimintamalleilla ole oikea-aikaista potilaan hoidon kannalta Lääkemerkinnät Lääkemerkinnöistä koodattuja lääkkeitä (haettu elektronisen Pharmaca Fennican kautta) oli keskussairaalassa 81% ja terveyskeskuksessa 94%. Kirjauspuutteeksi laskettiin, jos lääke oli lopettamatta, lääkityksen kesto (JTM merkinnät) oli merkitty virheellisesti tai annos puuttui, lisäksi jos lääke oli kirjattu vapaana tekstinä lääkelistalle ilman hakua elektronisesta Pharmaca Fennicasta. Kirjauspuutoksia lääkelistalla oli runsaasti eli molemmissa organisaatioissa kolmasosassa koodatuista lääkkeistä.

15 15 Koodaamattomien lääkkeiden joukossa oli useita tärkeitä pysyviä lääkkeitä (taulukko 5). Tällöin päätöksentuenjärjestelmä ei voi välittää potilaan hoitoon lääkkeiden indikaatio-, kontraindikaatio- eikä interaktiotietokantojen tarjoamaa tietoa tai antaa varoituksia, muistutteita tai ohjeita ko. lääkkeisiin liittyen Yhteenveto Diagnoosien kirjaaminen täsmällisesti koko potilaan sairaushistoriasta auttaa saamaan tutkittua ja käytäntöön sovellettavissa olevaa tietoa potilaan hoitoon päätöksentukijärjestelmän kautta. Lääketietojen ajantasaisuuden kannalta on tärkeää, että potilaan käyttämät lääkkeet tarkastetaan ja kirjataan lääkelehdelle hoidon aikana jokaisessa hoitavassa yksikössä. Päätöksentuen luotettavuus on niin luotettavaa ja ajantasaista kuin se kirjattu tieto, jota se hyödyntää. Se, että lääkitystiedot ovat ajantasaiset ja löytyvät potilaan lääkelehdeltä, on keskeinen potilasturvallisuustekijä. Lääkeaputietokannat ovat lääkärille lääkehoidon kokonaisvastuun kannalta tärkeitä päätöksentuen apuvälineitä. Niiden tuottama tieto on suoraan käytettävissä potilaan hoitotilanteessa. Parhaimmillaan päätöksentukijärjestelmä tuottaa lääkäreille ja hoitajille hyödyllistä tietoa niin, että potilaan hoito paranee entisestään ja hoitovirheet estyvät. Oman työnsä asiantuntijana lääkärille ja hoitajalle jää valinnanvapaus päätöksentuen käytöstä (missä määrin ja millaisissa tilanteissa) [2]. Terveydenhuollon tietojärjestelmien käytettävyyttä on kehitettävä niin, että se tukee potilaan hoidon sujuvaa kirjaamista ja ottaa huomioon terveydenhuollon yksiköiden eri ammattiryhmien vaatimukset [9]. ISO standardin mukaan tietojärjestelmän käytettävyys tarkoittaa sitä, miten hyvin käyttäjät voivat käyttää järjestelmää toimiakseen tuloksellisesti, tehokkaasti ja miellyttävästi [10]. Lääkäri Kai Konkin mukaan sähköinen potilastietojärjestelmä on nykyaikaa. Vaikka tietojärjestelmät eivät olekaan vielä täydellisiä, niin ilman niitä ei kukaan enää halua tehdä töitä [8]. Päätöksentuella haetaan käytännön työhön soveltuvaa kehittynyttä tietokoneavusteista palvelua. Onnistuessaan se on keskeinen apuväline yhdistämään ja tarjoamaan seulottua tietoa potilaan hoidon tueksi.

16 16 LIITE 1. Effican sisältämiä Suomessa käytössä olevia termistöjä [4] ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Classification Index) on WHO:n ylläpitämä kansainvälinen, lähinnä lääkkeiden käytön tutkimusta varten luotu luokitusjärjestelmä, jonka suomalaista versiota ylläpitää Suomen Kuntaliitto. ATC-luokituksessa lääkkeet on jaettu ryhmiin sen mukaan, mihin elimeen tai elinjärjestelmään ne vaikuttavat sekä niiden kemiallisten, farmakologisten ja terapeuttisten ominaisuuksien mukaan. (WHO 2004) HILMO Terveydenhuollon hoitoilmoituksessa käytetään seuraavia rakenteisiin ydintietoihin liittyviä koodistoja. Terveydenhuollon palvelun tuottaja koodataan käyttäen toimintayksikkökoodia ja kotikunta Väestörekisterikeskuksen antamalla kunnan numerotunnuksilla: Palveluala, erikoisala ja jatkohoito koodataan ohjeissa annetun luokituksen mukaan. Erikoisalat on lueteltu pääluokkina. Diagnoosin kirjaamisessa käytetään ICD-10-luokitusta, lääkeaineissa ATC-luokitusta ja toimenpiteissä Pohjoismaista toimenpideluokitusta. Lisäksi HILMO:n hoitotiedoissa arvioidaan potilaan hoidon tarvetta tullessa, lähtiessä tai laskentahetkellä kuusi-portaisella asteikolla. (Stakes) ICD-10 (The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) on maailman terveysjärjestön (WHO) ylläpitämä kansainvälinen tautiluokitus. Stakes ylläpitää suomalaista ICD-10-versiota. Luokitusta käytetään tautien diagnoosien ilmoittamisessa viranomaisille esimerkiksi lääkärinlausunnoissa, kuolinsyylausunnoissa ja sairauslomatodistuksessa ja hoitoilmoituksissa. (ICD ) ICPC (International Classification of Primary Care) on World Organization of National collages, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physiciansin ylläpitämä kansainvälinen perusterveydenhuollon luokitus. Luokituksen avulla voidaan kuvata potilaan ilmaisema käynnin syy tai hoidon tarve hoidon antajan arvio/diagnoosi potilaan terveysongelmasta ja hoitoprosessin aikana tapahtuneet diagnostiset ja terapeuttiset toimenpiteet. Käytetään perusterveydenhuollossa tapahtuneidenvastaanottokäyntien syiden (hoidon tarve), diagnoosien ja hoitoprosessien luokittelussa. ICPC:n diagnoosit ja sairaudet osio pohjautuu ICD-9:een. Kansallinen hoitotyön luokitus (Finnish Care Classification) tulee haettavaksi Stakesin koodistopalvelimelta vuoden 2008 aikana. luokituksia ylläpitää kuopion yliopiston Terveyshallinnon ja talouden laitos. Laboratoriotutkimusnimikkeistö sisältää 3300 laboratoriotutkimuskoodia ja lyhennettä, joita päivitetään jatkuvasti. Nimikkeistöä käytetään laboratoriotutkimusten pyynnöissä, ja se on sopimus siitä, mitä nimeä tutkimuksesta käytetään potilaan hoidosta vastaavan lääkärin ja tutkimuksen suorittavan yksikön välillä. Laboratoriotutkimusnimikkeistö kattaa kliinisen kemian, kliinisen fysiologian, kliinisen mikrobiologian, kliinisen neurofysiologian, patologian, korva-, nenä-, ja kurkkutautien, silmätautien ja hammaslääketieteen laboratoriotutkimukset. Sen tarkoituksena on yhtenäistää laboratorion pyyntökäytäntöä, laadunvalvontaa, tiedonsiirtoa, tilastointia ja hakujärjestelmiä, kustannusseurantaa ja hinnoittelua sekä laskutusta. (Suomen Kuntaliitto 2002)

17 17 NordDRG (Diagnosis Releted Groups) on Pohjoismaissa käytetty yhdysvaltalaiseen DRG:hen perustuva erikoissairaanhoidon potilasryhmittely, jossa on otettu huomioon pohjoismaiset hoitokäytännöt. NordDRG kuvaa sairaalan vuodeosastopotilaiden hoitoja n. 500 eri ryhmässä. Pohjoismainen luokituskeskus ylläpitää ryhmittelyä, ja Suomen Kuntaliitolla on omaistusoikeis siihen. Sen avulla voidaan mitata voimavaroja, jotka tiettyyn ryhmään kuuluva potilas hoidon aikana tyypillisesti käyttää. Sillä voidaan hinnoitella ja laskuttaa hoidot, seurata hoitojen laatua, mitata sairaaloiden tuotantoa ja laatia tuotantoon perustuvat talousarviot (NordDRG 2004). Radiologian tutkimus- ja toimenpideluokitus sisältää 1230 radiologista tutkimuskoodia ja lyhennettä. Sitä päivitetään jatkuvasti. luokitusta käytetään radiologisten tutkimusten ja toimenpiteiden pyynnöissä, ja se on sopimus siitä, mitä nimeä (ja koodia) radiologisesta tutkimuksesta tai toimenpiteestä käytetään. Luokitus yhtenäistää radiologian pyyntö- ja tutkimuskäytäntöä, laadunvalvontaa, tiedonsiirtoa, tilastointia ja hakujärjestelmiä, kustannusseurantaa ja hinnoittelua sekä laskutusta. luokituksella on yhteinen tietokanta kansallisen toimenpideluokituksen kanssa. (Suomen Kuntaliitto 2003) Toimenpideluokitus on Stakesin ylläpitämä kirurgian toimenpiteiden pohjoismaiseen Nomesco Classification of Surgigal procedures luokitukseen perustuva suomalainen versio. luokitusta käytetään toimenpidetietojen kirjaamisessa. se on sopimus siitä, mitä nimeä toimenpiteistä käytetään. (Toimenpideluokitukset 2003)

18 18 Kirjallisuutta 1. Miettinen M., Korhonen M. Information quality in Healthcare: Coherence of Data Compered Between Organization s electronic Patient Records. Esitys. IEEE CBMS Jyväskylä. 2. Komulainen J., Kunnamo I. Kliinisen päätöksenteon tuki. Duod 2006;122(10): Sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien valtakunnallinen määrittely ja toimeenpano. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2003:38 4. Sähköisen potilaskertomuksen yhdenmukaiset rakenteiset ydintiedot. Loppuraportti Osaavien keskusten verkoston julkaisu Varonen H., Kaila M., Kunnamo I., Komulainen J., Mäntyranta T. Tietokoneavusteisen päätöksentuen avulla kohti neuvovaa potilaskertomusta. Duod 2006; 122(10): Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients care. Lancet 2003;362; Kortteisto T., Mäntyranta T., Komulainen J., Kaila M. Lääkäreillä vielä paljon sanottavaa sähköisistä potilaskertomusjärjestelmistä. Suom Lääkäril 2008; Lääkärit testasivat potilaskertomusjärjestelmät. Suomen Lääkärilehti Liite Sähköinen potilaskertomus pomosta piiaksi! Raportti seminaarista Suomen Kuntaliitto. 10. ISO 9241, International Standards Organisation, ISO : 1998 Ergonomic requirements for office work with visual display terminals (VDTs) Part 11: Guidance on usability. Geneva, Switzerland 1998.